WEB問診票（子ども） 初めて受診される方はWEB問診票を来院前に事前にご入力いただくことで、スムーズに受診していただくことができます。 ※こちらは予約フォームではございません。 お電話 にてご予約いただいたのちにご入力ください。 ● ご本人さま情報をご入力ください 受診日 必須 選択してください1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 選択してください1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 お名前 必須 ふりがな 必須 電話番号 必須 メールアドレス 必須 ※確認のため、もう一度アドレスを入力してください 年齢 必須 選択してください3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳14歳 同居している家族構成 父母祖父祖母兄姉妹弟その他 ● 該当する項目にチェックと必要事項をご記入ください 本日はどうなさいましたか？ 必須 今までに歯科治療においての問題点はありましたか？ 必須 何もなかった貧血を起こした気分が悪くなった腫れた血が止まりにくい何日も痛んだ麻酔がききにくい熱が出たその他 治療中の病気はありますか？ 必須 ないある アレルギーはありますか？ 必須 ないある 前回歯科治療を受けたのは？ ● 歯みがきについて 今までに歯みがき指導を受けたことがありますか？ 必須 ないある １日の歯みがきの回数は？ 必須 選択してください1回2回3回4回5回6回以上 歯みがきはいつしますか？ 必須 起床時朝食後昼食後入浴中寝る前 仕上げ磨きをしますか？ 必須 しないする 夜の歯みがき後に飲食はしますか？ 必須 しないする 歯みがき粉は使いますか？ 必須 使わない使う ●歯みがき粉にフッ素が入っているかどうか 入っていない入っているわからない 歯ブラシ以外の道具を使っていますか？ 必須 使わない使う デンタルフロス糸ようじ電動歯ブラシワンタフト ● 一日の食生活について 食事の回数は？ 必須 選択してください1回2回3回4回5回以上 朝昼夜その他 食事以外の間食の回数は？ 必須 選択してください1回2回3回4回5回以上 食後すぐ三時帰宅後寝る前不定期しない 何をよく間食しますか？ アメガムスナック菓子クッキーアイスチョコレートケーキおせんべい果物類その他 飲み物は？ ●よく飲むものは？(複数回答可) お水お茶炭酸ジューススポーツ飲料野菜ジュースフルーツジュース牛乳コーヒー/紅茶 加糖・ミルク乳酸飲料その他 ●飲む回数は？ 選択してください1回2回3回4回5回6回以上 ●いつ飲みますか？(複数回答可) 食前食後おやつの時帰宅後寝る前お風呂上り不定期休日だけその他 当院を何でお知りになりましたか？ 必須 紹介看板を見てホームページを見て通りがかりその他 その他、気になる事やご希望がございましたらご記入ください プライバシーポリシー 江本歯科医院（以下「当院」といいます）の個人情報の取り扱いについて、 ご同意いただける場合のみ「個人情報の取扱いに同意する」をチェックして、送信してください。 １．法令等の遵守 当院は、個人情報を取り扱うにあたっては、「個人情報の保護に関する法律」をはじめとする個人情報の保護に関する法令、ガイドラインおよび本プライバシーポリシーを遵守いたします。 ２．個人情報の取扱いについて 当院は、必要な範囲で個人情報を収集することがあります。収集する個人情報の範囲は、利用目的を達成するために必要な限度を超えないものとします。 また、収集するにあたっては、適正かつ公正な手段により行い、法令により例外として扱うことが認められている場合を除き、利用目的を予め公表するか、または取得後速やかにご本人に通知もしくは公表いたします。 ３．個人情報の利用目的 患者様からお預かりした個人情報は、当院からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。 ４．個人情報の管理・保護について 当院が個人情報を取り扱う際には、管理責任者を置き、適切な管理を行うとともに、外部への流出防止に努めます。また、外部からの不正アクセスまたは紛失、破壊、改ざん等の危険に対しては、適切かつ合理的なレベルの安全対策を実施し、個人情報の保護に努めます。 ５．お問い合せ 当院の個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。 江本歯科医院 〒665-0847 兵庫県宝塚市すみれが丘1-2-1 ゲートウェイ宝塚壱番館4F TEL: 0797-87-4618 個人情報の取扱いに同意する [anr_nocaptcha g-recaptcha-response]
